美国内科医生:高血脂怎么调理才能降下来
来源:本网编辑 2021-03-30
自本世纪初以来,美国心脏病病死率显著下降,这与其极大重视控制甘油三酯、胆固醇等心血管病主要风险因素有关。本文综合源于美国有关诊所内科医生的经验之谈,讨论了血脂和C反应蛋白(CRP)作为心血管疾病的危险因素,包括总胆固醇、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)胆固醇,以及甘油三酸酯和CRP,有助于纠正异常血脂的主要饮食和最佳自然疗法。
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自从1940年代以来,人们对心脏病的危险因素的理解已经走了很长一段路,当时人们还不清楚饮食、生活方式或遗传学的哪些方面是该疾病的根本原因。但是,即使经过将近60年的研究和激烈的辩论,对于导致心脏病的原因仍未达成一致的共识。我们对饮食、胆固醇和脂肪的作用进行了曲折调整,同时出现了诸如炎症、遗传因素和维生素D缺乏症等新发现的现象,因此进一步推动了研究。
如何降低LDL胆固醇
低密度脂蛋白(LDL)胆固醇已经成为现代词汇中的一个固有话题,就像金钱和天气一样常见。它业已成为制药行业最赚钱的途径之一。虽然这些巨量收入推动了深入的研究(包括营销)努力,但也有助于搅动浑水和掩盖真相,因为LDL胆固醇背后的许多研究是由制药行业推动和支付的。LDL胆固醇是胆固醇检测单上的4个指标值之一。它是用来反映LDL血液颗粒中胆固醇的含量(与高密度脂蛋白或HDL相对应)。它是大多数传统的心脏病风险预测的基础,因为它在统计学上与心脏病发作有关,并且在检查时可以从动脉粥样硬化斑块中恢复。LDL胆固醇通常被称为“坏”胆固醇,因为LDL越高,心脏病发作等心血管事件的可能性就越大。尽管制药行业因过度推销降低LDL的他汀类药物而引起的争议,无论是使用他汀类药物、饮食、燕麦麸或亚麻籽等纤维,还是其他策略(见下文),都与减少心脏病发作密切相关
不过也有一些局限性。虽然LDL是心脏病的预测因子,但它远不是一个完美的预测因子。高LDL胆固醇并不总是意味着患心脏病的风险;低LDL胆固醇并不一定意味着患心脏病的风险低。大多数人没有意识到LDL胆固醇是一个计算值,而不是衡量标准。根据美国国立卫生研究院的W.Friedewald博士在20世纪60年代提出的一个方程,从总胆固醇中减去测得的HDL和甘油三酯,就可以得出这个值。因为LDL是经过计算的,所以与更准确的测量方法(如载脂蛋白B或通过脂蛋白测试获得的LDL颗粒数)相比,LDL常常是不准确的,LDL通常低估或高估了50%或更多的真实值。尽管如此,LDL至少是衡量风险的合理起点,这意味着LDL越低越好。
有哪些食物和营养补充剂可用于降低“坏”胆固醇:
- 生坚果:每天1/4-1/2杯或更多的生杏仁、核桃和山核桃可以降低LDL胆固醇20-30mg/ml。因为它们的碳水化合物含量很低,对这种高纤维食物的吸收效率相对较低。如果加工过的坚果,比如在氢化油中烘烤的混合坚果、“蜂蜜烤的”或烘烤的,这类坚果确实会使人发胖并导致LDL胆固醇升高。
- 果胶:存在于苹果、柑桔果皮,或以补充剂形式。
- 燕麦麸皮;每天3汤匙,作为热麦片或在其他食品中使用,例如酸奶、水果或蛋白粉冰沙、麦片等。
- 亚麻籽粉:每天2汤匙,也可以作为热麦片或添加到酸奶或其他食品中。这是糖尿病群体中纤维的首选,因为它不含可消化的碳水化合物。
- 洋车前子:可溶性纤维含量适中,像燕麦麸和亚麻籽粉一样,每天服用2汤匙(通常在水或果汁中)可降低LDL胆固醇。
- 豆类:含淀粉的品种,例如黑豆、斑豆,西班牙豆、红豆和白肾豆,每天半杯。
- 植物甾醇:一种大豆油衍生物,可用作黄油替代品。
- 绿茶提取物:在最近的一项随机对照试验中,服用绿茶提取物胶囊(375mg/天)的受试者将LDL降低了16%。
- 可可:可可黄酮存在于可可粉或黑巧克力,除阻止LDL氧化和提高HDL之外,还被证明具有降低胆固醇的作用。
- 红曲提取物:一种膳食补充剂,不过其效果变得相当不稳定,从中度LDL降低能力到没有。如果遇到一种能产生真正效果的制剂,那就坚持服用下去。
- 从中等程度的LDL降低能力到无。如果您遇到可以产生真正效果的制剂,请坚持使用。
- 大豆蛋白粉:每天三汤匙的水果冰沙、蛋白奶昔或与酸奶或其他食品混合使用,可使LDL降低约12%。还应考虑其他大豆蛋白来源,例如大豆坚果、大豆奶酪、豆浆、大豆黄油和低碳水化合物意大利面(如果使用大豆蛋白制成)。
正确认知总胆固醇概念
总胆固醇是一个令人困惑的来源,但似乎在人们心中留下了不可磨灭的印象。这是因为关于高胆固醇危险的讨论(包括血液和饮食中的问题),一直是上世纪中后期讨论的重点。但讨论不包括胆固醇的各种亚组分,如LDL和HDL,只是总胆固醇。但是总胆固醇是(并且一直是)一个复合值,是LDL和甘油三酯以及HDL的组合。因此,高总胆固醇代表高的“坏”胆固醇还是高的“好”胆固醇,还是某种组合?总胆固醇低表示低LDL胆固醇或低HDL胆固醇吗?因此,总胆固醇是一个有缺陷的值,它往往掩盖了胆固醇问题的重要性,而不是澄清它。
毫无疑问,流行病学调查表明总胆固醇确实与心脏病发作和其他心血管事件相关。例如,总胆固醇>240mg/dl的人发生心血管事件的风险是总胆固醇<210mg/dl的人的三倍。然而,总胆固醇是一个非常不准确的数值,在应用到一个特定的个体时,其总胆固醇可以意味着许多不同的方面。
我们都知道胆固醇水平高的人从未有过心脏病的征兆,而胆固醇水平低的人也从未患过心脏病。总胆固醇是在任何特定时间点的任何特定个体中隐匿性心脏病的一种有缺陷的度量。这种有缺陷的测量值也是常常被脂质假说的批评者经常引用的,而且它们是对的。
使这个问题更加模糊的是,早期人们担心食物中的胆固醇会增加血液中的胆固醇是有道理的,不是吗?然而,这一现象已被证明只发挥了适度增加血液胆固醇的潜力。由于吸收效率低下,饮食胆固醇对血液胆固醇增加没有明显的影响。虽然在过去它被证明是适度有用的,但总胆固醇的时代已经过去了。现在是胆固醇测试的T型模型,这意味着是时候前进了。
如何提升HDL
减去LDL中的胆固醇以及极低密度脂蛋白(VLDL)部分中的胆固醇,剩下的就是HDL胆固醇。但是HDL中的胆固醇是不同的。较高水平的HDL具有保护作用,因为该颗粒可将胆固醇从血管壁中清除并将其运送至肝脏进行处理,这种过程称为“胆固醇逆向转运”,类似于在相反车道中的交通流。因此,HDL通常被称为“好”胆固醇。大量的研究已经证明,HDL越高,心脏病发作和其他心血管事件的风险越小。虽然需要更多关于增加HDL的益处的临床数据,但是研究表明,HDL每增加5mg/dl,心血管事件就会减少11%(在这项研究中,使用吉非罗齐药物)。在心脏病发作和心脏病患者中,低HDL值比高LDL值更常见。事实上,即使是Framingham研究也表明,与LDL相比,低HDL更能预测未来的心脏病发作。不幸的是,由于胆固醇的他汀类药物在降低LDL方面的优势,HDL在临床实践中常常被忽视。
HDL家族中最重要的部分是大的HDL,有时被称为“HDL2b”。它在去除胆固醇方面最为活跃(“胆固醇逆向转运”)。当总HDL小于或等于60mg/dl时,HDL2b通常是不足的。同时,增加HDL总量的治疗方法也倾向于将颗粒转向HDL2b。总的HDL和HDL2b均可通过以下方式增加:
- 烟酸:500–1500mg剂量是提高HDL并使之向最健康的HDLb2转变的非常有效的方法。烟酸还可以减少甘油三酸酯,包括VLDL颗粒并减少LDL。与他汀类药物合用时,可大大降低心脏病发作的风险。每天应超过500mg的剂量应在医学监督下服用,因为高剂量服用存在一定的肝毒性作用。充足的水分有助于减少烟酸常见的“潮热”副作用。通常从晚餐开始每天250-500mg开始,每隔四周增加250-500mg,直到达到所需剂量为止。
- 鱼油:Omega-3脂肪酸通过减少甘油三酸酯和VLDL的作用适度增加HDL,因为甘油三酸酯会改变HDL结构并加速降解。每天1200mg的EPA + DHA总量是一个可靠的起始剂量,服用更高剂量时应咨询医师。通常每天使1800-3,000mg,不会产生不良影响,这相当于市售标准鱼油(30%欧米伽3)用量6-10g。
- 维生素D:已被证明是提高HDL的最令人兴奋的方法之一。它可使HDL通常升高为5-10,有时20mg/dl或更高。
- 处方贝特类药物(非诺贝特,吉非贝齐):可使HDL升高2-4mg/ dl。
- 增加HDL的营养策略包括大幅度降低或消除高糖指数(快速释放糖)食品,如糖果、甜品、汽水和小麦(包括制成品甚至全麦)和玉米淀粉产品。增加HDL含量的食物包括瘦肉蛋白质,例如瘦肉、鸡肉、鱼、蛋、杏仁、核桃、向日葵籽和南瓜籽等。纤维类如燕麦麸和亚麻籽粉,但不包括麦麸或小麦制品;单不饱和油,例如橄榄油和芥花油(Canola)。
- 酒精饮料:红酒可能是最好的来源,而且富含植物化学素类黄酮。可以看到总HDL以及HDL2b都增加了。
- 运动锻炼:效果可能会有所不同,但高水平运动通常会增加5-10mg /dl。
- 减肥:这可能有非常重要的影响,具体取决于一个人开始时的超重程度。但是,请注意,随着体重的大量减少,最初几周HDL会先下降,然后长期上升。
- 类黄酮:如黑巧克力、绿茶具有提高HDL的能力,通常可增加几毫克。
甘油三酯和VLDL如何降下来
极低密度脂蛋白(VLDL)是继LDL和HDL之后的第三类含有胆固醇的血液颗粒。在标准胆固醇检测上,VLDL胆固醇是通过测量甘油三酸酯来估算的。VLDL颗粒是通过结合胆固醇、甘油三酯和蛋白质、载脂蛋白B以及其他“成分”在肝脏中形成的。VLDL的产生对甘油三酯的可用性非常敏感,甘油三酯可用性的任何增加也会增加肝脏中VLDL的生成。在存在过量碳水化合物的饮食、糖尿病、代谢综合症和胰岛素抵抗中,这是非常普遍的情况。从肝脏释放后,VLDL颗粒遇到的酶将它们转化为LDL颗粒。因此,VLDL增加可导致LDL增加。此外,当甘油三酯和VLDL颗粒大量存在时,它们也会直接与LDL颗粒相互作用,导致多余的甘油三酯沉积在LDL颗粒中。这引发了一连串的事件,导致最不受欢迎的VLDL颗粒。过量的甘油三酯和VLDL也与HDL颗粒相互作用,这也会导致HDL的降低,以及HDL向低有益的小HDL颗粒的转移。
甘油三酯和VLDL都可以通过以下方法得到有效控制:
- 鱼油:鱼油中的Omega-3脂肪酸是减少甘油三酸酯和VLDL的极其有效的方法。每天开始摄取的总Omega-3脂肪酸(EPA + DHA)为1000mg;鱼油的剂量取决于选择的鱼油品牌中EPA和DHA的浓度。对于非常高的甘油三酸酯或VLDL,可以考虑使用更高剂量的EPA和DHA,例如每天3000mg、5000mg,甚至8500mg,尽管应在医疗保健从业人员的协助下进行管理。 FDA已经批准了鱼油的处方形式,用于治疗由遗传确定的高甘油三酸酯,家族性高甘油三酯血症。既使用处方药也使用非处方药来治疗这种遗传病,以及降低甘油三酸酯升高的程度。
- 烟酸:烟酸(维生素B3)可降低高达60-70%的甘油三酯,是一种可在500-2000mg剂量下减少过量的VLDL的一种有效策略。每天超过服用500mg烟酸剂量时,都应该由医生开处方获取并进行监测。
- 贝特类药物(吉莫非罗齐、非诺贝特)是两种处方药,可显著降低VLDL和甘油三酯。他汀类药物虽然主要用于降低LDL胆固醇,但也可以降低高达30%的甘油三酯。
重要的是要尽量减少对果糖的接触,特别是使用高果糖浆(或果葡糖浆)制成的加工食品,因为这种常见的甜味剂会显著提高甘油三酯,还可能增加患糖尿病和增加食欲的风险。
医学指南通常建议将甘油三酯保持在150mg/dl或更低。然而,根据逆转心脏病的经验,理想目标是保持甘油三酯水平为60mg/dl或更低。在这种甘油三酯水平下,VLDL也被最小化。
怎样控制C反应蛋白(CRP)
虽然炎症可以在机体损伤部位起到保护作用,但它还有另一面:一种无声地侵蚀健康的过程,是多种疾病的根源,包括糖尿病、癌症和心脏病等。CRP是一种由肝脏产生的血液蛋白,无论是否意识到体内任何炎症过程都是活跃的。炎症的明显来源,如肺炎和膝关节炎,会使CRP升高到高水平。尽管CRP在体内的确切功能尚不清楚,但其血液浓度似乎与炎症程度相当。因此,CRP是一种常见的血液检测方法,可以作为炎症的指标。CRP>10mg/l几乎总是代表心脏以外的炎症,并不一定表明冠状动脉风险增加,但较低水平(<10 mg/l)可用于衡量刺激冠状动脉斑块活动的低度炎症。即使LDL胆固醇较低,浓度>3mg/dl的水平也会使心脏病发作的风险增加三倍。当CRP升高与其他心脏病风险因素(升高的LDL、小的LDL等)同时发生时,心脏病发作的风险高达6到7倍。
许多研究者的结论指出,必需把心脏病看作是一种炎症性疾病,就像把类风湿关节炎看作一种炎症性疾病一样。
尽管胆固醇和标准脂质组的指标值是有帮助的,但它们往往不能可靠地预测未来的心脏病发作。随着潜伏在表面下的炎症被证明是导致心脏病的一个重要原因,CRP的增加也被证明能提高脂质的预测能力,也许能更清楚地了解未来。可以预见的是,药物制造商试图说服大众,降低CRP的唯一有效方法是他汀类药物,它可以将CRP降低20-50%。然而,这根本不是事实,有许多方法可以降低CRP,甚至比他汀类药物更有效。
以下是降低CRP以帮助消除炎症的方法,这些炎症是导致心脏病风险的因素:
- 维生素D:维生素D是最有效的消炎策略之一,可显著降低CRP。通常从每天1000-2000IU的剂量开始,经常增加到每天4000-6000IU,特别是在缺乏阳光照射的情况下。有些人需要更高的剂量,尤其是在冬季;最好是通过获取血液中25-羟基维生素D的水平来判断缺乏的程度,目标是使体内维生素D水平达到50-60ng/ml。
- ω-3脂肪酸:鱼油中的ω-3脂肪酸是任何预防心脏病计划的基础。降低CRP只是众多有益效果之一。心血管方面的好处始于剂量为每天服用1000mg的欧米茄-3脂肪酸(EPA+DHA),可降低CRP约30%。
- 烟酸:剂量为1000mg/天或更高(应在医疗监督下使用)可降低CRP 15-20%。
- 类黄酮抑制炎症:白藜芦醇或红酒(与产地有关),绿茶多酚,可可(黑巧克力),以及其他富含类黄酮的食物,如深颜色的水果(柑橘、蓝莓、覆盆子、李子、石榴等)和蔬菜(菠菜、黑莴苣、青椒、红辣椒等)都被证明可减少炎症反应。
- 膳食纤维:健康的纤维,特别是生杏仁、核桃、燕麦麸、小麦胚芽、亚麻籽粉和绿色蔬菜来源,容易有效地抑制炎症。
此外,生活方式也能显著减少炎症和CRP:
- 减肥是最重要的因素:恢复到理想体重或BMI<25会导致C-反应蛋白的显著降低。CRP降低的幅度大致与体重减轻的程度成正比,体重减得越多,炎症减少幅度就越大。
- 饱和脂肪已被证明会增加炎症。减少奶酪、红肉、香肠、培根、黄油和全脂奶制品中的饱和脂肪摄入。
- 选择低血糖指数食物,如瘦肉蛋白,蛋白或自由放养鸡蛋、瘦肉、烤去皮鸡肉和火鸡、鱼;亚麻籽粉、燕麦麸或慢煮燕麦;蔬菜;生坚果和种子。减少或消除高血糖指数食物,特别是加工淀粉,如饼干、糖果、蛋糕、面包和早餐谷类食品。请注意,在这方面,全谷物产品仅略好于精制白色产品。
- 运动可适度减少炎症;时间越长越好。
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参考来源(略)